miércoles, 25 de junio de 2014

El accidente de Asiana y la automatización


Posted: 25 Jun 2014 05:00 AM PDT


Acting Chairman Christopher A. Hart presentó el informe sobre el accidente ocurrido el 6 de Julio de 2013 en el aeropuerto de San Francisco, Estados Unidos. Entre los considerandos de su presentación realizada hace unos días atrás, cabe destacar las siguientes apreciaciones:

El Vuelo Asiana 214, un Boeing 777, impactó contra un terraplén en la aproximación a la pista 28L en el Aeropuerto Internacional de San Francisco. La cola del avión se rompió y se inició, posterior al accidente, un incendio en el motor derecho cuya progresión avanzo al fuselaje.

Ciento ochenta y siete personas sufrieron heridas, 49 de ellas graves. Tres personas perdieron la vida.
A pesar de las muertes y lesiones trágicas, más de 300 pasajeros y la tripulación sobrevivieron al accidente. Avances en seguridad, tales como, asientos que pueden soportar 16 veces la fuerza de gravedad, y los materiales ignífugos, dio la tripulación de cabina el tiempo y la oportunidad de evacuar el avión.
Aunque cuatro de los tripulantes de cabina fueron expulsados fuera del avión por el impacto y dos quedaron atrapados el interior de la cabina, la tripulación restante ayudó a evacuar a los pasajeros del avión. Luego, con la ayuda del primer oficial, liberaron a los dos miembros de la tripulación atrapados.

Otros pasajeros fueron extraídos por el equipo de rescate y extinción de incendios, o ARFF.
Se produjo un caos en el lugar del accidente. Sin embargo, algo sucedió que nunca debería haber sucedido, una de las víctimas del accidente que estaba fuera del avión en llamas, fue atropellada en dos oportunidades por un vehículo de rescate. El informe que la Junta considera hoy incluye numerosas recomendaciones sobre estos eventos post-accidente. Funcionarios de la junta de seguridad también fueron críticos de los bomberos de San Francisco en la escena del accidente: "la toma de decisiones operativas refleja una falta de conocimiento y  formación." En cuanto al comandante de la operación del SSEI la NTSB dijo: "se le dio información errónea acerca de que no habia fuego en el lugar del accidente", y el personal de emergencia no podía comunicarse entre si debido a problemas técnicos con su equipo de comunicaciones.

Asiana ha dicho que el accidente fue causado, probablemente, por el fracaso de su tripulación de vuelo para controlar y mantener una velocidad segura durante el aterrizaje y que un factor que contribuyó fue "el incumplimiento de un oportuno Go-Araund", como es requerido por los procedimientos de la empresa. Sin embargo, la aerolínea también criticó los complejos controles de automatización del Boeing 777 como contribuyentes al accidente, alegando "inconsistencias en la automatización de la lógica de la aeronave", llevaron a la tripulación a creer que el avión se mantenía a una velocidad segura. Agregó que las advertencias de la aeronave sobre que algo andaba mal eran "insuficientes". Boeing contraatacó, en su propia presentación ante la NTSB, sobre que el accidente se habría evitado "si la tripulación de vuelo seguido procedimientos e iniciado un Go-Around", lo que se conoce habitualmente como tirarse la pelota unos a otros.

El informe también responde a la pregunta básica sobre el accidente en sí:

¿Por qué este accidente aéreo durante la ejecución de una aproximación visual en un día claro?

El Boeing 777 es uno de los aviones más sofisticados y automatizados en servicio. La Automatización ha hecho, sin duda, a la aviación más segura y más eficiente. Pero la automatización agrega complejidad, y tanto más difícil es asegurar que los pilotos la entienden adecuadamente.
En este caso, la tripulación de vuelo se basó en sistemas automatizados que no entendían completamente. Como resultado, volaron la aeronave demasiado bajo y demasiado lento y colisionaron con un terraplén en el extremo de la pista.


Hace más de 15 años, el Profesor James Reason escribió: "En sus esfuerzos por compensar la falta de fiabilidad de la actuación humana, los diseñadores de sistemas han creado sistemas de control automatizados, sin darse la oportunidad para de ver que nuevos tipos de errores se generan y que pueden ser aún más graves que los que estaban buscando a evitar”.

Hoy vamos a hablar de muchas de las recomendaciones de este informe que se ocupan de cómo los seres humanos interactúan con la automatización, con el fin de ayudar a prevenir accidentes similares en el futuro.

El 12 de enero de 2013 publiqué una nota sobre el tema de la automatización, para aquellos que la quieran leer les dejo el link: http://www.flap152.com/2013/01/la-automatizacion-y-la-perdida-de.html

También sobre el adiestramiento de los pilotos: http://www.flap152.com/2012/09/cielos-amenazantes-algunas-aerolineas.html

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