El saber no ocupa espacio,,,,,

PLAN DE EMERGENCIA

A) Criterios básicos del plan:

Todo Plan de Emergencia debe ser básico, flexible, conocido y ejercitado, debiendo haber sido probado y actualizado.

BÁSICO:

Todo Plan de Emergencia debe permitir ofrecer una primera respuesta de emergencia a todos los supuestos que se consideren como razonablemente posibles. Esta respuesta, debería ser completa a pesar de su sencillez, o lo que es lo mismo debe funcionar por sí sola. Ello supone que debe contemplar las tareas de salvamento, clasificación, atención y evacuación de los heridos.

Sobre esta respuesta inicial debe acoplarse de manera ordenada toda la ayuda exterior que vaya llegando a la zona siniestrada, permitiendo la realización de tareas más complejas y sobre todo dotando a la respuesta de emergencia de un mayor potencia en sus cometidos (salvamento, clasificación, atención y evacuación de heridos hacia centros hospitalarios).

FLEXIBLE:

La respuesta del Plan a cada una de las facetas contempladas debe ser flexible a las necesidades del momento, permitiendo una rápida transferencia de los recursos hacia otras facetas, que la puedan precisar otro tipo de recursos o sencillamente más recursos. Ello supone que, si en un momento determinado, no existiera fuego en la zona crítica, el equipo de bomberos, debería comenzar a realizar el rescate de las víctimas, apoyando desde un inicio, las tareas de clasificación y atención a los heridos. De esta misma forma, si los heridos son rescatados uno a uno, el equipo de clasificación de heridos resultara sobre dimensionado, necesitando ser reajustado a las necesidades de cada momento.

El hecho de que el Plan sea flexible, no quiere decir de ninguna manera, que fomente la improvisación, mas bien lo contrario debe intentar contemplar las necesidades variables de cada tipo de respuesta, formando a los equipos de respuesta en las tareas más sencillas de los equipos que van a trabajar junto a ellos. De todas formas, referir que la respuesta improvisada es la menos mala de las respuestas que se pueden ofrecer a un problema cuando no se a contemplado ninguna respuesta para él.

CONOCIDO:

Si el Plan de Emergencia no es conocido por las personas que inicialmente van a responder a él, difícilmente puede ser eficaz. Este es el tan conocido concepto americano del "Plan de Papel", un precioso plan, bien encuadernado, que adorna la estantería y se enseña a las visitas para impresionarlas, pero que sin embargo no tiene ningún tipo de respuesta pues es desconocido por sus actores.

Por lo tanto, todo Plan de Emergencia que se precie debe contemplar la forma en que se da a conocer a las personas que en él van a actuar así como la periodicidad de estas acciones.

EJERCITADO

Si se pretende que una determinada persona realice una acción es necesario, aparte de que esta persona conozca su función en el Plan, formarle para que sea capaz de llevarla a cabo con la eficacia necesaria.

Por esto, todo Plan de Emergencia, debe llevar anexo un Plan de Formación.

PROBADO

Una vez que el Plan es conocido y que el personal ha sido formado en la respuesta que de ellos se espera, el Plan debe ser probado mediante Simulacros de Emergencia de una manera parcial o completa. Los simulacros parciales permiten probar la respuesta del plan en determinadas áreas, sin necesidad de movilizar a todas las personas involucradas. Los simulacros generales dan una valoración global de la eficacia del Plan, pero su organización es compleja y costosa.

Tras la realización de cualquier tipo de simulacro se debe realizar una reunión de cada una de las áreas para valorar la eficacia del Plan en ese área concreta, y finalmente una reunión de un representante de todas las áreas que valore la eficacia global del Plan si el simulacro ha sido general.

ACTUALIZADO

Todo Plan debe ser regularmente actualizado con objeto de ajustarse a los cambios surgidos en la/s empresa/s. La periodicidad con que el Plan debe ser revisado depende de lo cambiantes de las circunstancias, pero con carácter general se acepta como bueno el carácter anual de este tipo de revisión. Este tipo de revisiones conlleva la existencia de una Comisión de Actualización del Plan de Emergencia, que es la encargada de elaborar las modificaciones necesarias, de difundirlas y de encargarse de que lleven a cabo las actividades formativas establecidas.

B) Funciones básicas del plan:

Como ya se ha recogido, todo Plan a pesar de su sencillez debe poder funcionar por sí mismo, sin la ayuda de otros planes e instituciones. Ello supone que debe contemplar la realización de las siguientes funciones:

1.    SALVAMENTO

2.    CLASIFICACIÓN DE HERIDOS

3.    ATENCION DE HERIDOS

4.    EVACUACIÓN DE HERIDOS

Todas estas funciones han sido descritas en cada uno de sus apartados correspondientes.

Para estas funciones se puedan desarrollar de manera ordenada y eficaz resulta necesario la existencia de las siguientes funciones integradoras: Mando, Seguridad, Punto de Reunión y Comunicaciones.

CADENA DE MANDO

Debe estar perfectamente clara para las todas instituciones que participan en la emergencia desde el momento en el que el Plan de Emergencia es aprobado. En cualquier caso, se recordará de forma activa todo el personal que acuda en socorro de la emergencia a la entrada al Punto de Reunión

Tradicionalmente se ha recogido la existencia de dos Puestos de Mando. El Puesto de Mando Avanzado, lugar de encuentro de los coordinadores de las diferentes áreas de respuesta en el lugar, se encuentra dirigido por la persona designada por las autoridades. Se trata de un Puesto de Mando inminentemente operativo en aras de que los Equipos de Bomberos, Sanitarios y Policía puedan trabajar de la manera mas eficaz sin interferirse.

El segundo Puesto de Mando al que se hacía referencia lo constituye el Puesto de Mando Principal, donde se encuentra la Autoridad que dirige la Emergencia y un responsable de las principales instituciones que hacen frente a la emergencia. Su ubicación debe permitir comunicarse tanto con la zona de la emergencia como con el exterior.

SEGURIDAD DE LA ZONA

Toda la zona en la que se están realizando las tareas de extinción del fuego, salvamento, clasificación, atención y evacuación de heridos debe ser rápidamente balizada y custodiada por las Fuerzas de Seguridad, con objeto de evitar la entrada indiscriminada de personas a esta área. De la misma forma las rutas de acceso y de evacuación deben ser reguladas tan pronto como sea posible. Con este sentido, las fuerzas de seguridad del estado secundarán a los responsables de cada área con el objeto de que sean seguidas sus indicaciones.

REUNIÓN DE RECURSOS

Ha quedado largamente demostrado la necesidad de reunir los recursos exteriores que acuden en respuesta de la emergencia en un lugar determinado antes de darles acceso a la zona de emergencia. Este hecho intenta simplificar la localización del lugar de la emergencia, al tiempo que pretende recordar a todos los constituyentes de estos equipos que deben seguir las pautas recogidas en el Plan de Emergencia.

COMUNICACIONES

Las comunicaciones se han mostrado de siempre como un punto crítico en la respuesta a este tipo de emergencias.

El esquema más básico, y que ha demostrado una mayor eficacia, es aquél que contempla la comunicación directa entre las personas de un mismo equipo por un canal exclusivo, y la comunicación directa de las diferentes áreas sin necesidad de intermediación a través de un canal común.

El uso de equipos de radio portátiles se ha mostrado hasta la fecha como el mas operativo, sin desatender a la telefonía móvil para comunicaciones directas entre el lugar de la emergencia y el exterior. Ejemplo de esta necesidad lo constituye la comunicación entre el Responsable de Evacuación de Heridos y los Hospitales de Destino (en general a través de una Central de Emergencia).

Las comunicaciones del Puesto de Mando Principal se realizarán utilizando todos los recursos disponibles, basando inicialmente su mayor peso en la telefonía convencional de cara a comunicarse con el exterior y en los equipos de radio para las comunicaciones con la zona de emergencia.

C) Supuestos recogidos dentro del plan:

El Plan de Emergencia de un Aeropuerto debe recoger los supuestos de actuación que parezcan más probables de que pudieran ocurrir en estas instalaciones. A priori, los supuesto que deba recoger son los siguientes:

ACCIDENTE AÉREO

Tal vez la situación tipo que se recoge en todos los Planes de Emergencias de los Aeropuertos lo constituyen los Accidentes Aéreos. La explicación es obvia, pero resulta necesario tener en cuenta que durante los últimos años los desastres estructurales de alguno de los edificios del aeropuerto están alcanzando, en cuanto a riesgo se refiere, al accidente aéreo.

SITUACIONES DE PREALARMA

En muchas ocasiones se producen situaciones de riesgo que terminan o no por generar una situación de emergencia. De esta forma el riesgo de accidente aéreo que se produce cuando una aeronave presenta algún tipo de problemas que le impide volar o aterrizar en condiciones de seguridad (averías de alguno de los motores, del tren de aterrizaje, etc.). También se producen estas situaciones cuando existe una amenaza de bomba tanto en una aeronave como en un edificio del aeropuerto. Por último, lo mismo sucede ante actos de secuestro y apoderamiento ilícito.

Todas estas situaciones deben ser contempladas dentro del Plan de Emergencia, permitiendo en la medida de lo posible anticiparnos a sus consecuencias.

DESASTRE ESTRUCTURAL

El Desastre Estructural de las instalaciones del aeropuerto por fuego, atentado terrorista con explosivos, y otras circunstancias ha aumentado notablemente en los últimos años. Para estos supuestos, es preciso contar que áreas muy transitadas por el público sufran su azote, con la producción de un gran número de víctimas y la génesis de problemas sobreañadidos en la extinción y el rescate de las víctimas para los Equipos de Bomberos del Aeropuerto, especializados en su actuación en aeronaves.

DESASTRE DE LA COMUNIDAD CIRCUNVECINA.

Me estoy refiriendo a grandes calamidades (terremotos, inundaciones, etc.) que invalidan los mecanismos de respuesta de la comunidad (Carreteras, Hospitales, etc.). En estos supuestos el aeropuerto, de quedar operativo, debe jugar un importante papel en la llegada de la ayuda exterior y en la evacuación de víctimas.

 

RESCATE DE VÍCTIMAS

En todos los casos las tareas de rescate siguen un orden inverso a los de la atención médica. Es decir, durante las tareas de rescate se debe dar prioridad a los supervivientes leves o ilesos que abandonarán con prontitud el aparato y que presentan las máximas expectativas de supervivencia. Durante el rescate se debe intentar salvar al máximo número de personas, y de estas a las que más posibilidades tienen de supervivencia. Por lo tanto la evacuación se realizará respetando su orden natural, en el que todos los supervivientes que puedan caminar abandonarán el aparato en primer lugar. Los supervivientes que no puedan abandonar el aparato por sus propios medios, deberán ser rescatados tras terminar la evacuación espontánea. Los supervivientes atrapados que requieran para su liberación de la participación de gran numero de recursos, serán rescatados en último lugar. Los fallecidos no serán inicialmente rescatados, a no ser que obstruyan la evacuación de otras víctimas vivas o corran el riesgo de ser destruidos completamente por el fuego. En este ultimo supuesto, es posible proteger parcialmente la conservación de los cadáveres cubriéndolos con una manta de amianto.

Durante las tareas de rescate, el equipo de emergencia necesitará diferenciar entre fallecidos y supervivientes. Tarea que en la mayor parte de las ocasiones es sumamente sencilla, ya que las víctimas se quejan, piden ayuda o sencillamente respiran ruidosamente. Sin embargo, hay ocasiones en que la apreciación de alguno de los signos vitales es una tarea más sutil, que va a requerir la realización de una rápida valoración. Si las condiciones del momento fueran adversas (Humo, Oscuridad, etc) o existiera un riesgo inminente para rescatadores y víctimas, el rescate se realizará de manera rápida, respetando en la medida de lo posible la constatación de supervivencia y el mantenimiento del control cervical y vertebral.

Los trabajos de rescate en el interior de un avión siniestrado se deben realizar por equipos de tres bomberos dotados de E.R.A. y lanzas Fogfighter. Estos equipos se encargarán de ir transportando a las víctimas hasta la salida al exterior del aparato, en que transferirán al herido al equipo de camilleros que se encuentra en exterior de la aeronave, comenzando inmediatamente un nuevo rescate. Este hecho, evita la innecesaria perdida de tiempo en el acceso/salida del aparato siniestrado del equipo de rescate, así como que este pueda conocer con exactitud la parte del aparato que ya ha sido revisada. Dada la pronta fatiga de los componentes de los equipos de rescate, debe contemplarse su relevo periódico.

El rescate de víctimas del interior de la aeronave conlleva las siguientes fases:

1.- Pre-clasificación

Con demasiada frecuencia los equipos de salvamento ocupan largos periodos de tiempo en el rescate de víctimas fallecidas, debido en buena medida a las prisas con se realiza el rescate y a las malas condiciones de supervivencia y visibilidad del interior de los espacios cerrados de donde deben ser rescatadas. Este tiempo empleado en el rescate de una víctima por la que ya nada podemos hacer, puede ser valiosísimo para otra que se encuentra en situación crítica. Estos hechos hacen que los equipos de bomberos que se afanan en las tareas de rescate del interior de una aeronave siniestrada deban comprobar la supervivencia de la víctima antes de proceder a su rescate. Esta comprobación se realiza de la manera más sencilla posible comprobando, en primer lugar, si la víctima nos contesta, y en caso negativo si respira o tiene pulso.

2.- Zonificación de la aeronave

Esta faceta contempla el trabajo coordinado de uno o más equipos de bomberos que trabajan en el interior del avión siniestrado, en condiciones adversas (obscuridad, humo, obstáculos, premura por los riesgos evolutivos mal controlados, etc.). Con este sentido los equipos de rescate formados por dos bomberos dotados de equipo de respiración autónoma y lanza fogfighter actuarán coordinadamente para no tener que pre-clasificar a aquellas víctimas que ya han sido valoradas por ellos o por otro equipo de rescate con anterioridad.

Las posibilidades de zonificación de una aeronave durante las tareas de rescate dependen fundamentalmente del número de equipos que participan en el rescate y en las vías de acceso/evacuación empleadas. De manera básica distinguimos son las siguientes

2.1.- Rescate por un solo equipo.

Este es el caso más sencillo de zonificación de la aeronave, debiendo comenzar las tareas de pre-clasificación por la fila más próxima a la puerta de acceso/evacuación. Tan pronto como se localice una víctima viva se procederá a su rescate, tras el cual se proseguirá desde la fila y butaca donde se encontraba la víctima rescatada.

2.2.- Rescate por dos equipos que utilizan la misma vía de acceso/evacuación o dos accesos enfrentados.

En este caso en las aeronaves con pasillo central lo más sencillo es que cada equipo se encargue de un lado del aparato, sin que de esta forma se interfieran entre ellos y actuando en su lado como si de un solo equipo se tratara.

Para el caso de aeronaves con mas de un pasillo central, se zonificará el aparato en tres o más secciones, procediendo al rescate de dos de ellas en tanto solo existan dos equipos. Cuando se concluya los trabajos de rescate en una de estas secciones, se comenzarán las tareas de rescate de la sección intermedia, si antes no se ha incorporado a estas tareas un tercer equipo.

2.3.- Rescate por dos equipos que utilizan dos vías de acceso/evacuación alejadas entre sí.

En este caso se hace preciso la coordinación entre los equipos, de tal forma que cada equipo trabaje desde su acceso como si tratara de un solo equipo, con la condición de que cuando se llegue a la mitad del aparato (será necesario establecer previamente el número de la fila central) deberá coordinarse en su actuación con el otro equipo. El trabajo en dos secciones, a ambos lados del pasillo central, tiene el inconveniente en este caso de los equipos precisarán cruzarse en el estrecho pasillo interior.

2.4.- Mas de dos equipos involucrados en las tareas de rescate.

En este caso se hace necesario que los diferentes equipos trabajen coordinadamente, de tal forma que cuando se crucen en el interior del avión el equipo saliente comunique al entrante la fila y el lado en el que han efectuado el último rescate.

3.- Técnicas de Rescate y Movilización de Politraumatizados

3.1.- Víctima sentada en su butaca

Esta debe ser la forma mas frecuente en que vayamos a encontrar a las víctimas graves en un accidente aéreo. En este caso existen dos alternativas básicas de rescate. La primera de ellas, en la que existe una clara amenaza sobre la víctima y el propio rescatador. En este caso se impone un rescate rápido mediante la maniobra de Rautek, que es la mas apropiada para poder ser usada en el estrecho pasillo de una aeronave siniestrada. En el segundo caso, en que el escenario resulta seguro, los rescatadores tienen tiempo para colocar un collar cervical y poner a la víctima sobre un tablero espinal. En última instancia puede ser preciso, incluso la utilización de un chaleco espinal, ante la sospecha de lesión de la columna vertebral. La camilla tipo cuchara es poco práctica en el interior de un avión, pues no existe él suficiente espacio para poderla abrir y no permite el deslizamiento de la víctima sobre la misma.

3.2.- Víctima tumbada

Es difícil que una víctima de un accidente aéreo aparezca inicialmente tumbada dentro de la aeronave, ya que por un lado se encuentra sujeta por el cinturón de seguridad y por otro la cabina de pasajeros presenta escasos lugares que permitan el decúbito.

Por este motivo, lo más probable es que este tipo de víctimas se encuentre ya en el exterior de la aeronave o en el pasillo interior. En el primer caso, colocaremos a la víctima sobre un tablero espinal mediante la maniobra de rodadura o de elevación plana. También esta indicado la utilización de una camilla cuchara, que permite colocar a la víctima sobre la camilla con una mínima movilización. Si el rescate se debe realizar en el pasillo del interior de la aeronave solo podremos utilizar un tablero espinal, tirando de los ropajes de la víctima (a la altura de sus hombros) y deslizando a la víctima sobre él. En todos los casos, si disponemos de tiempo, debemos colocar previamente un collar cervical.

3.3.- Víctima atrapada o enmarañada.

Dado el gran aprovechamiento de espacio que existe en el interior de la cabina de pasajeros de un avión comercial, resulta fácilmente comprensible que una o varias víctimas puedan quedar atrapadas entre dos filas de asientos o entre su butaca y estructuras desmontables de la cabina (como el compartimento para los equipajes de mano). De esta misma forma, la víctima puede quedar enredada entre las estructuras metálicas, plásticas y textiles del interior de la aeronave. Todas estas víctimas serán las últimas en ser rescatadas, atendiendo al principio de rescatar al mayor número de víctimas en el menor tiempo posible, respetando eso sí los requisitos para la movilización de heridos (Control Cervical, Aseguramiento de la Vía Aérea e Inmovilizaciones de las extremidades lesionadas).

ATENCIÓN MÉDICA

1.- Mecanismos lesionales:

Para que existan unas mínimas posibilidades de supervivencia en el interior de una aeronave que sufre un accidente, resulta necesario que la estructura exterior de la misma (fuselaje) se conserve al menos parcialmente. De otra forma el fuego o sencillamente los impactos contra el suelo y estructuras desprendidas del aparato, van a disminuir casi por completo estas posibilidades. Anecdóticamente, se han descrito casos de pasajeros o tripulantes que pudieron salvar su vida gracias ha haber resultado despedidos del aparato.

Cuando la estructura de la aeronave ofrece una cierta protección contra impactos directos, las lesiones que se van a producir están en relación con las fuerzas de deceleración que se producen por el violento frenado del aparato, alcanzando aceleraciones de hasta 25 G en el eje -Gx (4,5). A partir de esta deceleración las posibilidades de supervivencia son muy escasas.

Ante este tipo de siniestros cabe esperar que se produzcan lesiones traumáticas múltiples, fundamentalmente a nivel de la cabeza, columna vertebral, pelvis y extremidades inferiores.

Otros mecanismos lesionales como impactos directos de materiales proyectados, o impactos con otras estructuras de la cabina de pasajeros pueden ocasionar lesiones muy diversas en las áreas mas expuestas: fundamentalmente cabeza y espalda.

Añadidamente, en la mayoría de los accidentes aéreos suele existir un mayor o menor incendio que va provocar la aparición quemaduras y cuadros asfixiantes por inhalación de humo de todo tipo de severidad.

En concordancia con estos razonamientos, los análisis de las lesiones sufridas por los supervivientes y por los fallecidos en accidentes aéreos reales muestran una distribución consecuente de las lesiones.

2.- Necesidades básicas de estos héridos:

La OACI recomienda a todos los aeropuertos la provisión de una serie de materiales de emergencia, estableciendo unas guías para su dimensionamiento según la aeronave de mayor capacidad de las que opera en cada aeropuerto. Dado que las técnicas de primera atención y estabilización de heridos a nivel prehospitalario han variado sustancialmente en los últimos años, estas guías no recogen la disposición de diversos materiales nuevos. También han variado determinadas estrategias frente a estos heridos siendo actualmente las pautas mas reconocidas a nivel mundial las establecidas por el Comité de Trauma (Subcomité de Soporte Vital Avanzado en Traumatología) del Colegio Americano de Cirujanos.

Dentro de la clasificación de heridos que habitualmente se utiliza en el mundo aeronáutico, los heridos de las prioridades I y II son subsidiarios de la atención médica que se refiere. Mientras que los heridos de prioridad III (leves o ilesos) no serían considerados en este capítulo.

De esta forma las medidas básicas que es necesario tomar ante todo paciente politraumatizado a nivel prehospitalario son las siguientes:

1) CONTROL DE LA VÍA AÉREA

El Control de la Vía Aérea en pacientes inconscientes, constituye la primera prioridad de tratamiento para ellos. La necesidad de evacuar secreciones acumuladas a nivel de la faringe, requiere la disposición de aspiradores. Los equipos manuales son más económicos, no precisan fuente de energía y se han mostrado sumamente eficaces. La colocación de un tubo de Guedel que evite el desplazamiento posterior de la lengua y la intubación endotraqueal en pacientes con un Glasgow inferior a 8, requieren, asimismo, la disposición de estos elementos. Por último, y en los pacientes que haya sido preciso la reanimación respiratoria, está indicado la inserción de una sonda nasogástrica que descomprima el aire acumulado en el estómago.

La mascarilla laríngea de reciente incorporación a nuestro arsenal terapéutico se ha mostrado sumamente eficaz en el medio extrahospitalario, con la ventaja de un mínimo adiestramiento y un alto porcentaje de éxito. Su última versión permite, además, la colocación de un tubo endotraqueal (hasta del nº 8,5) a través de la misma sin necesidad de retirarla previamente, con un porcentaje de éxito superior al 95%. Su mayor inconveniente su precio.

2) APOYO RESPIRATORIO

Las precarias condiciones en que se produce el intercambio gaseoso en un paciente politraumatizado, hacen que siempre este indicado en los mismos la administración de oxígeno a alto flujo (10-15 litros minuto). Si la administración de oxígeno se realiza mediante una mascarilla que disponga de reservorio, la mezcla que alcanza el pulmón tendrá una riqueza de oxígeno de alrededor del 80 al 90%, favoreciendo el aporte de oxígeno a los tejidos. Serán necesarios equipos de oxígeno portátiles y fijos. Los primeros son fáciles de acercar al herido, pero se agotan rápidamente a este régimen de suministro. Los segundos, permiten suministro de oxígeno por largos periodos e incluso el suministro simultáneo a varios heridos a través de aparatos de distribución.

Además, pueden ser necesarios equipos para la realización de respiración asistida (respiradores mecánicos o manuales) y la atención a traumatizados con Neumotórax a Tensión, Tórax Abierto o Hemotórax importante, que requieren la disposición de materiales específicos para una primera resolución del problema. Así el Neumotórax a Tensión puede ser inicialmente resuelto mediante un Angiocáteter de grueso calibre, o mejor aún, mediante un sistema de evacuación dotado de una válvula unidireccional (PeurCath, Tubo Torácico, Válvula de Heimlich). El tórax abierto puede ser resuelto provisionalmente mediante el uso de un Parche de Asherman, el cual está dotado también de una válvula de estas características .

3) HEMOSTASIA Y TRATAMIENTO DEL SHOCK

El Control de las Hemorragias es una de las primeras prioridades de la atención médica en el lugar, puesto que los pacientes que sangran en ausencia de lesiones mayores tienen grandes posibilidades de sobrevivir, si se practica una pronta y adecuada hemostasia. En este sentido se han mostrado especialmente adecuadas las Almohadillas Hemostáticas, los vendajes compresivos e incluso las férulas hinchables una vez que se ha conseguido controlar la hemorragia mediante compresión manual. En nuestro país no se utiliza el pantalón antishock, y además parece que en el momento actual su uso en los Estados Unidos empieza a decaer. Este tipo de dispositivo tiene su utilidad en el tratamiento del Shock y de las Hemorragias de Miembros Inferiores y Abdomen.

Se ha estimado que los heridos de un accidente aéreo que han sufrido importantes traumatismos requieren con suma frecuencia este tipo de materiales, que por otro lado son económicos y fáciles de adquirir.

El tratamiento del shock según las recomendaciones del Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, indica la conveniencia de establecer dos vías venosas de grueso calibre (14G , 16G), ante todo paciente politraumatizado, infundiéndose dos litros de Ringer Lactato en aproximadamente 10 minutos (dependiendo de criterios hemodinámicos). La administración de expansores plasmáticos (tipo Hemoce) se establecería en un segundo nivel ante la presencia de un cuadro de Shock que requiera la reposición de grandes cantidades de volumen.

El mantenimiento en alto de las bolsas de suero, es un problema no resuelto, ya que parece impensable disponer una persona para su sujeción o el que se deba disponer de un soporte de suero por persona. La solución a este problema debe venir de la mano de la logística del Plan de Emergencia mediante el diseño de algún sistema de cable para colgar o de otro tipo de sujeciones. Asimismo, el precalentamiento de los sueros que eviten la hipotermia y el shock en los pacientes traumatizados a los que se les vaya a transfundir estos, tiene difícil solución, debido a la gran cantidad de sueros a calentar. Los hornos microondas han sido utilizados en este sentido con buenos resultados, pero requieren que las bolsas de suero no contengan partes metálicas.

4) EQUIPOS DE INMOVILIZACIÓN

En la actualidad se tiende a inmovilizar el cuello de todos aquellos heridos que hayan sufrido un traumatismo por encima del plano de las clavículas. Ello supone la utilización del Collar Cervical adecuado, del que en la actualidad se encuentran en el mercado 6 tamaños : Grande, Mediano, Pequeño, Cuello Corto, Pediátrico y Lactante. La utilización de un Collar Cervical no inmoviliza completamente el cuello de la víctima por lo que se recomienda el uso supletorio de un Estabilizador Cervical adosado a la camilla de transporte.

Desde hace algún tiempo, disponemos en el mercado de un collar cervical único para las cuatro tallas de adulto, el cual está dotado de un mecanismo que permite la selección de la talla del paciente.

La sospecha de lesión vertebral a nivel torácico o lumbar requiere el uso del adecuado sistema inmovilizador. El empleo de un sistema o de otro va a depender de la posición inicial del herido. Así, si este se encuentrara en el suelo, lo mas práctico será colocarlo directamente sobre un Tablero Espinal Largo mediante una correcta maniobra de elevación plana o puente holandés, fijándolo posteriormente a la camilla mediante un mínimo de tres correas y el uso de cuñas laterales que eviten los movimientos de balanceo del cuerpo del herido. En el caso de que la víctima se halle aún sentada en su asiento y se vaya a proceder a su rescate, se recomienda la utilización de un Chaleco de Inmovilización Vertebral (de preferencia) o un tablero espinal corto. El chaleco de inmovilización consigue una mayor fijación de la columna y permite tirar de él para el rescate del herido. Por contra, el tablero espinal corto consigue una menor inmovilización de la columna, no debiéndose tirar de él para rescatar al herido.Las ventajas que presenta este tablero sobre el chaleco inmovilizador son su economía, la posibilidad de utilización como tablero de RCP y su mas sencillo manejo.

Las fracturas de las extremidades requieren la inmovilización de las mismas mediante el uso de férulas específicas. Las férulas hinchables son las mas económicas y permiten al mismo tiempo contribuir a la hemostasia de heridas en los miembros. Entre sus inconvenientes se citan las molestias que pueden provocar a consecuencia de la compresión de la lesión. Las férulas de vacío, mucho mas caras, tienen la ventaja de no comprimir el miembro y en ocasiones nos permiten inmovilizar luxaciones manteniendo su posición inicial. Las férulas de tracción son las únicas que permiten inmovilizar adecuadamente las fracturas femorales, ya que el resto no consigue inmovilizar la articulación de la cadera.

5) QUEMADURAS

Las quemaduras extensas y graves solo podrán ser tratadas a nivel del siniestro a tres niveles: 1) Evitar su contaminación y perdida plasmática, para este menester son adecuadas las mantas embebidas en gel antiséptico destinadas al tratamiento de grandes quemados (13). 2) Reposición de volumen, de la misma manera que lo establecido para los traumatismos. 3) Control del Dolor y Agitación mediante el uso de medicación analgésica y sedante.

6) CONTROL HEMODINÁMICO Y MEDICACIÓN

Los medicamentos destinados al control del dolor, ansiedad, hemodinámica, y sedación preparatoria para maniobras médico-quirúrgicas (intubación, operaciones de excarceración, etc), se hacen necesarios en la mayor parte de los pacientes traumatizados y/o quemados.

7) AISLAMIENTO TÉRMICO

En este mismo sentido, con objeto de evitar la hipotermia de estos pacientes, a las que por otro lado son tan propensos, es preciso aislarlos del frio del suelo, mediante una colchoneta aislante o una camilla, y cubrirlos con una manta impermeable (las mantas de aluminio son económicas, impermeables, ocupan poco espacio de almacenamiento y no contaminan heridas y quemaduras expuestas).

3.- Protocolo de actuación:

El Comité de Traumatología del Colegio Americano de Cirujanos elaboró, hace ya bastantes años, un protocolo de asistencia al paciente politraumatizado. Este protocolo ha ido siendo revisado y mejorado con el transcurso de los años. Siendo adoptado de manera casi universal por su sencillez y eficacia. Está basado en la realización de dos valoraciones consecutivas: la Valoración Primaria que trata de diagnosticar y tratar todas las lesiones mortales inmediatas. La Valoración Secundaria trata de valorar todas las lesiones del herido.

VALORACIÓN PRIMARIA

1.- Asegurar la Vía Aérea con Control Cervical (Airway)

2.- Valorar la movilidad de ambos hemitórax, de la ingurgotación hipoventilación, Neumotórax a Tensión y otras alteraciones importantes de la ventilación. (Breathing)

3.- Valorar y tratar las Hemorragias y el Shock, Tomar Vías Venosas y Monitorizar. (Circulation)

4.- Valorar el Estado Neurológico según la Escala de Glasgow, la Reacción Pupilar y los Signos de Focalidad Neurológica para detectar con prontitud, trastornos neurológicos de importancia. (Disability)

5.- Desvestir al herido, protegerlo de la hipotermia y colocar sondas nasogástrica y urinaria. (Exposure/Enviromental Control)

VALORACIÓN SECUNDARIA O RECONOCIMIENTO CABEZA-PIES

1.- Cabeza y cuello

2.- Tórax

3.- Abdomen y pelvis

4.- Extremidades y espalda

5.- Profilaxis antitetanica

CLASIFICACIÓN DE HERIDOS

La necesidad de clasificar a los heridos de un accidente con múltiples víctimas es un hecho largamente explicado en toda la bibliografía existente sobre el tema. Sin embargo, este acuerdo general, se rompe cuando se trata de determinar el procedimiento para llevarlo a cabo, así como las categorías en que deben ser clasificados los heridos y, otros muchos aspectos relacionados con el tema.

Método Rápido de Clasificación en Catástrofes

Nosotros hemos resuelto el tema de la clasificación de heridos mediante un primer triage rápido y sensible mediante el uso de nuestro propio método y, un segundo triage (Priorización para la Evacuación) en base al Revised Trauma Score.

El Método

El M.R.C.C. es un método de clasificación rápida de heridos, diseñado por los autores en 1997, para su uso en accidentes con múltiples víctimas por parte de personal no médico. El MRCC está destinado a la realización de una primera clasificación de los heridos de un accidente con múltiples víctimas (1º Triage). Se trata de una variante simplificada del método S.T.A.R.T. del grupo de trabajo del Hoag Memorial Hospital Presbyterian de California (1984).

Es un método sencillo y fácil de aplicar, permitiendo clasificar a una víctima en menos de un minuto. Su uso, junto con los Kit de clasificación M.R.C.C. (Marcha, Respiración, Circulación, Conciencia) permite la correcta realización de un primer y segundo triage, así como la recogida de la información más relevante del herido.

Método Rápido de Clasificación en Catástrofes

Marcha Respiración Circulación y Conciencia (MRCC)

El método surgió a raíz de comprobar la facilidad con que el equipo de bomberos del Aeropuerto de Bilbao olvidaba partes fundamentales del Método S.T.A.R.T. tan solo seis meses después de haber sido adiestrados en el mismo. Para su confección se valoraron aquellos aspectos fundamentales que fueron olvidados con mayor frecuencia, simplificándolos para evitar su olvido, sin que ello influyera en la sensibilidad del método.

Es un método sencillo (fácil de aprender y de utilizar), rápido de aplicar (< 1 minuto) y que incorpora dos tratamientos básicos (Control Vía Aérea en víctimas inconscientes y Control de Hemorragias); porque entiende que el retraso en su aplicación puede conducir, en muchos casos al fallecimiento prematuro de la víctima.

El método valora secuencialmente la Marcha, la Respiración, la Circulación y la Conciencia. Una vez que la víctima ha sido clasificada se procede al control de la vía aérea en víctimas inconscientes (de preferencia con un tubo orofaríngeo y en su ausencia mediante la colocación de la misma en posición lateral de seguridad) y al control de las hemorragias importantes mediante la rápida aplicación de un vendaje hemostático.

El método debe permitir clasificar una víctima en unos 30 segundos, y colocar el tubo orofaríngeo (o P.L.S.) y un vendaje hemostático, de tal forma que en el peor de los casos una víctima inconsciente que sangra con abundancia por una lesión debe ser clasificada y pre-tratada (Control inicial de la Vía Aérea y aplicación de un vendaje hemostático) en algo mas de un minuto.

Durante las tareas de clasificación de heridos en una catástrofe se admite la maniobra Frente-Mentón para abrir la Vía Aérea, a pesar de que se trata de víctimas politraumatizadas en las que estaría mas indicado otras maniobras como la Elevación Mandibular o la Triple Maniobra Modificada. Este hecho se debe a los condicionantes de la situación. Pero en los casos en los que el número de víctimas es pequeño es imprescindible el uso de las técnicas que no producen la extensión de la columna cervical.

El Kit M.R.C.C.

El M.R.C.C. Kit, desarrollado de los autores permite la clasificación de los heridos en cuatro categorías. Esta compuesto por tres módulos, el primero de los cuales que hace las funciones de abrazadera de los otros dos, se reserva para la identificación, características del traslado y determinación de la prioridad del herido. La marcación de prioridad se hace mediante solapas desprendibles identificadas mediante colores codificados Es novedoso, que en las solapas de la propia tarjeta se indique los pasos a seguir para la clasificación de las víctimas según el Método M.R.C.C.

El segundo módulo, que se puede extraer fácilmente del primero, está reservado a la información médica: Antecedentes de Importancia (Alergias, Ultima Comida, Medicación que toma, Enfermedades que padece), Lesiones que le son apreciadas, Cuadro de evolución de las constantes vitales y tratamientos dispensados en él arrea del siniestro. El kit está pensado para que en todos los heridos de Prioridad I quede a la vista este cuadro de evolución de sus constantes vitales, al haber sido desprendidas las dos últimas solapas del primer módulo. El reverso de este módulo presenta un cuadro para la valoración del Trauma Score

La posibilidad de poder separar fácilmente cada uno de los tres módulos, está destinada para aquellos casos en que la víctima ya estabilizada debe esperar turno para ser evacuada. En este caso la persona encargada de dirigir la evacuación de los heridos, puede disponer en su propia mano de toda la información médica de cada víctima, al tiempo que esta sigue identificada por el resto del kit o en su caso por una pegatina autoadhesiva incorporada en el tercer módulo.

El tercer módulo se compone de un pequeño espacio para anotaciones y cuatro etiquetas autoadhesivas de cada color, adecuadamente numeradas

Los tres módulos, las solapas desprendibles y las etiquetas autoadhesivas se encuentran identificadas por un código alfanumérico de tres letras y tres dígitos. Esta codificación se pensó en aras de que sea fácil su transmisión vía radio, tan solo con los tres últimos dígitos. Las tres primeras letras identificativas del lugar o de la institución propietaria de los kits, están destinadas para el caso de que en un mismo siniestro se utilicen dos o más juegos de clasificación, en cuyo caso sería preciso la utilización de todo el código alfanumérico de la tarjeta para identificar correctamente a la víctima.

EVACUACIÓN Y SEGUNDO TRIAGE

1.- Segundo Triage:

La palabra Triage procede de un vocablo francés que quiere decir "elegir o clasificar" y que se ha aceptado universalmente para definir las tareas de clasificación de heridos. Desde hace algún tiempo se incluye dentro del concepto de Triage algunas pautas de atención médica: Mantenimiento de la Vía Aérea y Control de Hemorragias Externas.

El concepto de 2º Triage, que tiene diferentes acepciones según los distintos autores, escuelas o países.

Las dos acepciones, que con mas frecuencia se dan al Segundo Triage son:

1) Lugar relativamente distante del lugar del accidente, al que deben ser trasladados los heridos para poder dispensarles algún tipo de atención médica. Normalmente se trata de un lugar protegido de las inclemencias del tiempo y dotado de luz artificial, calefacción y suministro de agua. Este concepto de 2º triage tiene interés en catástrofes con un gran número de heridos o en circunstancias en que las inclemencias del tiempo y otros factores ambientales impiden la dispensación de una primera asistencia en lugar.

2) La otra acepción de 2º triage que se utiliza con una cierta asiduidad, es la de la valoración que se realiza de cada herido una vez estabilizado y dispuesto para su traslado, y que va a permitir establecer el orden de evacuación, así como el destino de cada herido. Esta es la acepción que nosotros hemos utilizado en el presente artículo.

Diferencias entre el Primer y el Segundo Triage

La clasificación de las víctimas de una catástrofe o accidente con múltiples víctimas es un proceso continuo, puesto que las víctimas mejoran o empeoran con el transcurso del tiempo y la aplicación de medidas terapéuticas. En cualquier caso, existen dos momentos críticos en que la clasificación de los heridos obedece a finalidades distintas. Se trata del 1º y 2º Triage o lo que es lo mismo la clasificación en función de la necesidad de tratamiento médico inmediato (1º Triage) y la clasificación de los heridos una vez estabilizados en función de la urgencia de evacuación a un centro hospitalario para que reciban cuidados especializados.

Esta mera distinción, conlleva profundas diferencias en los sistemas utilizados para su realización.

Así el primer triage, debe ser rápido y sencillo. A cambio, no va a ser excesivamente preciso, permitiendo clasificaciones por exceso (aumento de la gravedad), pero nunca por defecto (disminución de la gravedad). Debe permitir que los heridos más graves, que morirán en los próximos minutos (problemas de la vía aérea, hemorragias, dificultades respiratorias, etc.), sean rápidamente atendidos. Se trata de métodos funcionales, que solo tienen en cuenta las funciones vitales (Respiración, Pulso y Conciencia básicamente), sin considerar las lesiones. Se debe realizar ya en zona segura, a la entrada de la zona de atención sanitaria. Es mejor alejar pronto a la víctima de la zona del siniestro unas cuantas decenas de metros, poniendo a salvo tanto a la víctima como al propio equipo de camilleros que poner en riesgo a la propia víctima, a los camilleros y al clasificador, interfiriendo muchas veces el trabajo de los equipos de salvamento y extinción de incendios.

CUADRO DE DIFERENCIAS ENTRE EL 1º Y EL 2º TRIAGE

	PRIMER TRIAGE	SEGUNDO TRIAGE
Objetivo	Orden de Atención Médica	Orden de Evacuación
Fundamento	Funcional	Lesional o Mixto
Complejidad	Sencillo	Complejo
Tiempo	< 1 Minuto	> 1 Minuto
Responsable	Personal Adiestrado	Médico
Precisión	Falla por Exceso	Gran Precisión
Lugar	Entrada al Área de Atención	Salida del Área de Atención

En cambio el segundo triage mucho más complejo, intenta estimar el pronóstico y la necesidad inmediata de cuidados hospitalarios (tratamiento del Shock, evacuación de Hematomas Intracraneales, víctimas inestables, etc.). En este caso el método es lesional o mixto, valorando las lesiones que tiene la víctima, sus posibilidades de supervivencia y la necesidad imperiosa de tratamiento hospitalario. Se realiza en una zona intermedia entre la zona de atención sanitaria y el lugar de acceso de las ambulancias. Por último, esta clasificación debe ser realizada por médicos y si es posible por médicos adiestrados en estos métodos.

Para la realización del primer triage nosotros nos decantamos por la utilización del Método Rápido de Clasificación en Catástrofes (Goitia, Zurita y Millán; 1997) por parte de Bomberos y personal adiestrado, utilizando el Trauma Score para la valoración de los heridos antes de su evacuación (2ºtriage).

Trauma Score y Revised Trauma Score

El Trauma Score (TS) fue diseñado por Champion y otros autores en 1981 para la clasificación de heridos. Se trata de un método que requiere de formación médica para su aplicación, siendo más complejo y laborioso de realizar que los anteriores. El Método fue parcialmente simplificado y corregido por los mismos autores en 1989 (R.T.S.).

Se trata de un método funcional, que basa su funcionamiento en la valoración de cinco parámetros relacionados con las constantes vitales: la Frecuencia Respiratoria, la Expansión Torácica, la Tensión Arterial, el Relleno Capilar y la Escala de Coma de Glasgow.

La importancia de este método, radica en su poder predictivo, sobre la mortalidad de las víctimas. De esta forma, y según recogen sus propios autores, la probabilidad de supervivencia de un herido, varía desde el 0% para valoraciones de 1-2 puntos, hasta el 99% para valoraciones de 16 puntos

El Revised Trauma Score, por sus características pronosticas y por la complejidad de su aplicación, permite su utilización en las tareas de evacuación de heridos por parte de personal médico.

2.- Evacuación de heridos:

La evacuación de heridos desde el área del accidente a cada uno de los centros hospitalarios se debe hacer respetando la necesidad inmediata de tratamiento quirúrgico. Para ello es imprescindible que el Responsable de la toma de estas decisiones conozca, por un lado, las lesiones de cada uno de los heridos que esperan para ser evacuados. Y por otro, las posibilidades quirúrgicas de los centros hospitalarios. Este último punto es mas fácil de conseguir con la ayuda de una Central de Emergencias que es quién realmente está en contacto con los hospitales, estableciéndose la conexión desde el lugar del accidente con esta Central de Emergencias vía radio o mejor aún mediante telefonía móvil.

De esta forma, este reasponsable recibirá paulatinamente los informes de las víctimas que tras su estabilización están a la espera de ser trasladados. La priorización de la evacuación atenderá en primer lugar a aquellas víctimas inestables que requieren cirugía (hemorragias internas que siguen sangrando, problemas ventilatorios solo parcialmente resueltos, etc.), o aquellos cuadros presumiblemente evolutivos que van a precisar igualmente del concurso de la cirugía (problemas expansivos intracraneales, etc.).

El puntual conocimiento por parte de la Central de Emergencia de las especialidades quirúrgicas de cada centro hospitalario, así como su disposición en cada momento, permitirá seleccionar adecuadamente el destino de cada herido, evitando traslados secundarios de alto coste personal y material en estas circunstancias. Las especialidades quirúrgicas especiales (Neurocirugía, cirugía torácica, etc) deben ser bien administradas desde el comienzo de la emergencia.

Son también importantes la disposición de Unidades de Grandes Quemados y Unidades de Vigilancia Intensiva.

Hay que evitar ante todo el traslado indiscriminado, evitando que heridos con lesiones menores puedan bloquear las camas quirúrgicas de un hospital, en tanto pacientes en situación crítica no puedan acceder a quirófanos adecuados.